[Música] Buenos días. Vamos a dedicar la sesión de hoy a hablar de un tema bastante terrible, que es la evaluación del suicidio y de la conducta suicida, porque realmente es antes de que se consume el suicidio cuando se puede evaluar. Para ello está conmigo otro profesor de la Asignatura de Evaluación Psicológica, Miguel Ángel Carrasco, y yo misma, que soy Victoria del Barrio. Vamos a dedicar la sesión a hablar, en primer lugar, de la cuantificación del problema. También cuáles son aquellas cuestiones que ponen a un individuo en riesgo de ejercitar esa conducta que es la del suicidio y también qué instrumentos de evaluación hay para que los profesionales puedan enfrentarse con este tipo de pacientes y tener una idea un poco más exacta que la apreciación de lo que se puede esperar respecto de la conducta suicida de ese sujeto. Y además, unos consejos de qué debe hacer un profesional que se encuentra con este tipo de paciente y que una vez evaluado, pues efectivamente presenta unas características y unos niveles de evaluación que hacen sospechar que puede llegar a ejecutar esa conducta. Por lo tanto, lo primero que vamos a hacer es una determinación de qué se entiende por suicidio. Y yo creo que Miguel Ángel Carrasco nos puede precisar un poquito esa conceptualización de qué se entiende. Los expertos en suicidio, cómo lo han conceptualizado y determinado para que todos estemos hablando de lo mismo cuando empecemos a cuantificarlo y a evaluarlo, etc. ¿Qué crees tú que son las características conceptuales del suicidio? Buenos días. Antes que nada, yo creo que no hay o seguramente no haya una sola definición de lo que entendemos por suicidio. Yo creo que una posible definición que recoge lo que es el suicidio es todo acto autoinfligido cuyo resultado intencional es la muerte. Podríamos decir que podría definir lo que es el suicidio. No obstante, dentro de las conductas suicidas conviene diferenciar lo que es la tentativa del suicidio, es decir, que es el intento de cometer ese acto autoinfligido con resultado de muerte. Habría que diferenciar la ideación suicida que es previa a la tentativa, generalmente, la planificación suicida. Y luego muchos autores diferencian entre lo que serían las conductas con resultado de muerte de aquellas conductas que no son, sino que son simplemente autolesiones que generan un daño, efectivamente, de los suicidios que no son exactamente suicidios, pero que son muy importantes evaluarlas en cuanto que, como veremos después, son un importante predispor de esas futuras conductas. Son síntomas de que el suicidio ronda al individuo. Bien, pues una vez que está determinado lo que es el suicidio, pues vamos a entrar en cuánto se produce en la población general este tipo de conducta. Afortunadamente, las cifras son bajas, claro, pero la envergadura de la conducta es de tal naturaleza que, aunque sea una incidencia bajísima, hay que tener las máximas precauciones, porque no es lo mismo que uno entre en una depresión o que uno entre en una fobia a que uno intente suicidarse o logre suicidarse, porque en todos los demás casos son conductas reversibles, mientras que la muerte, pues sabemos todos que es un acto que es irreversible. Entonces, es muy poco frecuente, pero sin embargo es esencial el inhibir este tipo de conducta. Por lo tanto, vamos a intentar cuantificar. Yo voy a dar unos datos españoles, tú después lo haces una comparación con otras cifras, etc. Los datos que yo tengo son del año 2009, es decir, se han producido en el 2010, en el año en curso, pero se refieren al año inmediatamente anterior y registrados, y hay que subrayar esta palabra, registrados, son 3.421 casos. Y digo lo de subrayar porque hay una gran cantidad de suicidios que aparecen como accidentes y que por lo tanto no se registran como suicidios. Siempre se dice que los registros son la punta del iceberg. Hay muchos más y además hay gente muy discreta suicidándose, pues simula un accidente de coche, por ejemplo, la sobredosis de droga, en muchísimos casos son intencionadas, no son accidentales, como se muchas veces aparece. Y esto es así porque como es una conducta tan terrible, las personas del entorno del suicida intentan ocultarlo si lo saben y muchas veces agarrarse al clavo ardiendo del accidente porque es una de las conductas más difíciles de digerir por los individuos que conforman el entorno familiar del sujeto suicida. Y claro, es evidente que esto tiene que ser así porque siempre hay una dimensión de culpabilidad. Por lo tanto, estas cifras que se sepa que son cifras indicativas de los casos inmaquillables, porque claro, si un señor se tira por la ventana, si un señor se pega un tiro, pues y si un señor deja una nota, pues eso es inequívocamente un suicidio. Pero si no, estas tasas siempre hay que tomarlas como indicativas de algo que está por debajo, que es mucho mayor. Y además, en España se sabe que hay esta cantidad, corresponde a una tasa de un 7 por 100. 000, es decir, aproximadamente 7 ó 8 por 100. 000, lo que viene a ser un poquito menos de un 1 por 1.000. Entonces, es como ven ustedes, muy baja, pero hay que tener en cuenta esa otra dimensión latente del suicidio. Por otro lado, hay muchos más intentos que consumaciones y tienen un sesgo sexual importantísimo. Por cada 10 mujeres que intentan suicidarse, sólo lo intenta un hombre. Y sin embargo, las consecuciones, por cada 4 varones que se han suicidado, sólo una mujer lo hace. Por tanto, ahí hay un sesgo. También luego hablaremos de la metodología que se escoge, que como es diferente en hombres y mujeres, también interviene en esta decalage que hay entre los intentos y las consecuciones. Yo creo que las cifras son diferentes en los diferentes países, porque Oriente es otro cantar, pero aproximadamente, ¿tú qué opinas sobre este caso? Yo quería decir, ahondando un poco en lo que comentabas, que aunque las conductas consumadas de suicidio son bajas, en la adolescencia, concretamente la ideación suicida, es bastante frecuente que un adolescente piense en suicidarse, aunque afortunadamente luego no lo consuma. Nosotros hemos hecho esa investigación y nos quedamos aterrados, porque en niños desde 9 a 16 años, encontramos el 29% con ideación. Claro, es verdad que en niños las ideaciones, como son muy imaginativos, pues imaginan muchas cosas y entre otras estas, pero a los adultos no se les pasa por la cabeza que un niño puede pensar en el suicidio y lo piensa en un 29%, que es una cifra de quedarse así un poco sorprendido, como nos quedamos nosotros. Y luego quería también apuntar que en la adolescencia esa prevalencia se incrementa con respecto a la adolescencia y entre los jóvenes, esa prevalencia se acentúa en relación o en comparación con los niños más pequeños, entre los 5 y los 14 años. Luego, en la edad adulta, parece que el pico en la edad se da en los varones en los 40 años y en las mujeres en los 70 años, cuando más aparece el suicidio. Pero parece que está subiendo enormemente el suicidio en la vejez. Es decir, ahora está mal visto ser viejo y entonces esa dimensión social de crítica del deterioro y de percepción, de autopercepción de la inadecuación del deterioro, ha producido un incremento enorme. No obstante, han sido dos grupos de edad de riesgo los adolescentes y los viejos, porque bueno, ya comentaremos también después que la depresión es muy frecuente en estos grupos de población y también es un predictor del suicidio. Pero volviendo a la prevalencia y a las cifras, yo no traigo cifras exactas, pero sí traigo una comparativa por países de la prevalencia y de manera muy llamativa destaca que entre los países europeos Rusia y Lituania se llevan los porcentajes de prevalencia extremadamente alarmantes. Porque están limítrofes con Oriente y en Oriente el suicidio no está mal visto socialmente. Es decir, esto también se cruza con las religiones, claro, pero en Oriente cuando uno está en una situación difícil, en una situación vergonzosa, es que el suicidio limpia. Entonces es una especie de pasaporte social a una salida que salva a la familia de lo propio, etc. Entonces es una concepción absolutamente diferente de lo que significa la muerte. Y por lo tanto, como no hay presión social hacia no suicidio, como es uno de los tabús que todavía se conservan, ya se conservan muy pocos, pero hoy en la sociedad occidental uno de los tabús es la muerte, que no se debe uno infringir la muerte. Dentro de Europa, después de Rusia y Lituania, que la prevalencia es próxima en una tasa de 100. 000 habitantes de 47,4, estarían los países nórdicos, que serían el segundo grupo de países junto con Irlanda. Dicen que es por la depresión, claro, porque se genera la falta de luz. Sí, la luz parece que está asociada con este tipo de tasas. Luego, fuera de Europa, Japón sería uno de los países que tiene unas tasas más altas, por las razones que la profesora del barrio antes comentaba. Y en el resto de continentes, Norteamérica, Estados Unidos también tiene una tasa moderada. Y yo le querría comentar también que hace nada ha salido en los periódicos la información de que en lo que es la adolescencia y primera juventud se ha convertido en la primera causa de muerte, el suicidio, que es una cosa impresionante. ¿Por qué razón? Pues porque no se mueren de otras cosas. Y entonces, como ha descendido enormemente el accidente de tráfico, pues automáticamente el suicidio se ha colocado en primer lugar. Sin que eso quiera decir que haya variado la tasa de suicidio. Lo que ha variado es la tasa de accidente por accidente vial. Otra de las cosas que realmente es sorprendente con las tasas de suicidio es cómo se cruzan con las religiones. Es decir, los que menos se suicidan en el mundo son los árabes. Bueno, los mametanos, perdón. Los mametanos. Porque la religión mametana tiene absolutamente prohibido y son como son mucho más religiosos que son las otras sociedades, pues entonces se suicida muchísimo menos. Inmediatamente después los católicos. Claro, posiblemente en Occidente el incremento del suicidio también esté derivado de esa desaparición de la moral religiosa tradicional o de ese atenuamiento que la moral religiosa tiene en nuestra cultura o está teniendo últimamente en nuestra cultura. Y en cambio en el budismo también se produce un incremento y ese es el cruce que las presiones sociales, que la religión funciona como una presión social. Sí, pero por razones diferentes. En Oriente el efecto de deshabilidad social, del sentido del honor, de la moral, tiene un peso mayor. Pero también tiene una base religiosa porque el budismo no se muere uno de verdad, simplemente se pasa a otra vida. Y esto hace que nos planteemos verdaderamente que además hay un incremento del suicidio en las sociedades desarrolladas porque se produce un paralelismo con la depresión. Y entonces como eso también se sube en las tasas de depresión en las sociedades desarrolladas, pues automáticamente se está subiendo esa tasa. Yo creo que ya podríamos entrar en lo que es verdaderamente los factores de riesgo porque nos estamos acercando peligrosamente a los tiempos y nos vamos a quedar en la introducción. Yo creo que es evidente que la depresión, que con la anhedonia fundamentalmente y la disforia que son las dos características fundamentales de la depresión, es la perturbación. Un individuo normal, digamos, no se suicida. Un individuo se suicida porque tiene algo que le empuja a huir y a huir hacia adelante en el sentido de correr hacia la desaparición. Entonces, esas características de la depresión hacen que los individuos deprimidos sean un porcentaje importantísimo de la población suicida. El 15% de los individuos deprimidos se suicida, con lo cual es un factor de riesgo, sobre todo cuando la depresión es intensa, es grave. Y ese es uno de los factores de riesgo importantísimos. Sí, yo quería apuntar en ese sentido que no solo la depresión, que la depresión desde luego es el desorden o la alteración. El estrella. Efectivamente. Y luego muchos más. Luego hay muchos más entre los que cabría destacar el abuso de sustancias, que también está muy vinculado, de los que mayoritariamente está vinculado, y la comorbilidad. Es decir, que una de estas alteraciones aparece asociada a otros tipos. Y el abuso de sustancias, que le diríamos, ¿por qué razón? Por dos. Porque un porcentaje muy grande de los individuos que va al uso de sustancias, ya sea el alcohol, ya sea la droga de otro orden, son individuos que huyen, tienen problemas y se refugian en la droga para solucionar los problemas. O sea, que ya vienen con un factor de riesgo previo y en segundo lugar, la droga produce normalmente desinhibición. Y la desinhibición es precisamente una de las condiciones, como es también el ser impulsivo. No por droga, sino por carácter. La impulsividad es otro de los factores. Claro, ese es otro de los factores que muchas veces viene asociado a determinados trastornos de personalidad, como por ejemplo es el límite. Pero decimos que estos son los más, digamos, los factores de riesgo más asociados en cuanto a alteraciones psiquiátricas, hasta el punto que parece ser que casi entre el 50 y el 70% de los sujetos que se suicidan tienen una alteración psicológica asociada. Pero no olvidemos que también hay un pequeño porcentaje, pero que existe entre el 5 y el 10% que no tienen ningún desorden psiquiátrico y que se suicidan. Lo cual quiere decir que no solo el desorden psiquiátrico o la alteración psiquiátrica explica el suicidio, sino que hay otros factores de riesgo que también lo explican. Y en este sentido podríamos apuntar también a factores que dependen del sujeto, que son propios del sujeto. Por ejemplo, un locus de control externo, ese sujeto que hace atribuciones externas de lo que le ocurre en su entorno, suele estar asociado al suicidio como factores cognitivos. Un factor esencial también para la evaluación, que es la desesperanza, las expectativas negativas de futuro. Es un ingrediente de la depresión. Efectivamente. Pero es un importante predictor que dentro de la evaluación nos informa del riesgo en la depresión y luego características de personalidad como la impulsividad, que ya lo hemos mencionado, como la agresión, el neuroticismo y la ansiedad rasgo. Estos serían como elementos de vulnerabilidad del sujeto, pero luego también es verdad que hay acontecimientos externos al sujeto que explican el suicidio. Los que se llaman gatillos. Sí, los disparadores, que dicen los ingleses. La gota que colma el vaso. Hace falta estar en disposición de, pero de repente te deja la novia y ¡boom! De repente suspendes una asignatura y ¡boom! De repente tu padre te echa una bronca y ¡boom! Y eso es terrible porque los individuos que generan ese gatillo se quedan absoluta y totalmente desencuadernados mental y emocionalmente porque se creen responsables totales y hay que decir que efectivamente la responsabilidad no es total, simplemente ha sido la gota que colma el vaso. Concretamente en niños cabría mencionar el fracaso escolar como uno de esos disparadores que están en la base del suicidio. Los acontecimientos vitales que son. El bullying, que también quería mencionar, que es un elemento que ahora está muy actual, pero está muy asociado al suicidio. Las rupturas de pareja en adolescentes, que también lo es en adultos, pero en adolescentes también. Yo siempre digo que son las tres, que son salud, dinero y amor y colocados en función de las edades. Esos son los acontecimientos relacionados con la salud. Fíjate la cantidad de suicidios que hay por arruinamiento de la fortuna. Luego entre los acontecimientos también estresantes o los antecedentes familiares muy asociados al suicidio está el maltrato en la infancia y el abuso sexual. Que también son acontecimientos vitales muy traumáticos. Y luego hay otro elemento que es social, pero que también es como una combinación de los problemas personales con el entorno social, que es el aislamiento. Por eso, por ejemplo, los solteros tienen un mucho más alto riesgo de suicidio que los casados. Aunque parecería que el matrimonio tiene acontecimientos vitales negativos suficientes, pues no. Parece ser que la soledad es más violenta como desencadenante del suicidio que la compañía. Y realmente yo creo que nos quedan pocas cosas que decir, porque de la edad ya hemos hablado, respecto de los riesgos de suicidio. Nos hemos quizá extendido un poquito, pero es que son estos riesgos y estos factores de riesgo, quiere decir que son los ingredientes con los cuales se construyen los instrumentos que tenemos para la evaluación del riesgo suicidio. Porque efectivamente esto es lo que hay y con esto hay que contar. De esos factores de riesgo y ya centrándonos más en la evaluación, yo quisiera destacar los que a mi juicio, bueno en la literatura no solo a mi juicio, aparecen como los más relevantes para predecir el suicidio. Entraríamos ya en lo que sería la evaluación del riesgo de cometer el suicidio. Sabiendo que todos los expertos dicen que nunca se puede uno fiar del todo, porque la previsión tiene una explicación de varianza baja que no permite decir tengo esta puntuación, luego este señor se va a suicidar. La evaluación del riesgo es complicada y no es muy fiable. Hay que saber que es una cosa muy complicada, porque depende mucho de lo que ocurra a ese individuo en las dos horas siguientes y que realmente hay que tomarse las puntuaciones como una alerta, pero no como una seguridad. Digamos que el factor que debe encender la luz de alarma por encima de todo es el intento previo de suicidio. Si una persona ha intentado previamente suicidarse, desde luego los psicólogos… El que hace un cesto hace ciento. Claro, tiene que estar muy alerta de que es muy posible que esa conducta se pueda volver a repetir. Luego yo destacaría la ideación suicida, pensar en suicidarse, ese es otro factor de riesgo que hay que evaluar. La planificación, no solo qué he pensado, sino cómo lo haría y con qué método y en qué circunstancias y en qué momento. Ese sería otro factor de riesgo muy importante a evaluar. Luego ya hemos comentado que la desesperanza ligada a la depresión y a las alteraciones psicológicas son otro importante predictor de riesgo, conjuntamente con la impulsividad, la agresividad y los trastornos de personalidad. Pero de todos ellos yo destacaría la desesperanza y los intentos previos de suicidio. Y el nivel del control del sujeto también. Sí, ligado a la impulsividad. Un sujeto es impulsivo, entonces las alarmas tienen que ser más. Y ahora vamos ya a meternos con los instrumentos propiamente dichos. Sabiendo que sirven para detectar y prever, pero no para asegurar, pues el primero que ha habido conocido en el tiempo es el DEBEC, el SIS, la escala de ideación suicida, que es corto, cosa que está muy bien, porque la mayor parte de los suicidas no están para muchas preguntas. Y lo que explora es la actitud ante la vida, los pensamientos suicidas, el proyecto suicida que hemos dicho, la realización física de un intento de suicidio y naturalmente esa puntuación que obtiene el sujeto se convierte automáticamente en un buen predictor de riesgo de suicidio. Y luego, por ejemplo, la SUAS es otra de las escalas bastante conocidas, que es la escala de evaluación de suicidio de Stanley, que esta ya es del año 86. Entre el 70 y el 80 creo que se produce en la mayor parte de las evaluaciones del suicidio y también tiene prácticamente los mismos factores, pero tiene el de control y afrontamiento, que es una cosa que está muy bien, y reactividad emocional, como los demás también, pensamiento suicida, y el estado y el efecto corporal. ¿Quieres tú decir algo? Yo simplemente, más que nombrar instrumentos, que desde luego en este momento contamos con bastantes instrumentos, tanto como entrevistas, como autoinformes, yo sí que recomendaría algunas nociones para la evaluación. La primera es que siempre hay que evaluar una conducta suicida, aunque nos parezca que el sujeto no la va a cometer o aunque nos parezca que es una llamada de atención. Todas y cada una de las conductas suicidas, y cuando hablo de conductas suicidas me refiero también a la ideación, a la planificación y a las tentativas, tienen que ser evaluadas minuciosamente. Conviene hacer una evaluación especialmente en niños y en adolescentes, multimétodos, multifuentes, es decir, utilizando autoinformes, entrevistas estructuradas a los padres, a los compañeros, a los profesores y al propio niño. Y en segundo lugar, conviene utilizar instrumentos de screening o de despistaje, que son breves, cortos y que nos ponen en alerta, y posteriormente profundizar con instrumentos más pormenorizados como las entrevistas estructuradas, según las consignas que he mencionado anteriormente. Yo señalaría esos puntos dentro de la evaluación como esenciales a la hora de evaluar el suicidio. Yo querría decir, para terminar ya, que cuando un profesional se encuentra ante una evaluación de un sujeto con alto riesgo de suicidio, prácticamente todos los instrumentos tienen el punto de corte, el SUAS por ejemplo lo tienen 39, que te permite decir si el riesgo de suicidio es alto, bajo, medio. Entonces, cuando el riesgo de suicidio es muy alto, hay dos cosas que es absolutamente imprescindible hacer. Una es que si es muy alto de verdad, muy alto, se puede pensar en el internamiento del sujeto, porque necesita un control inmediato de la conducta, pero claro, tiene que estar en compañía y cuando es medio, se puede pensar en que al sujeto debe acompañarlo siempre una persona, una persona de la familia, una persona, y debe estar solo el menor tiempo posible. Naturalmente se tiene que empezar un tratamiento psicológico, pero que no es suficiente el tratamiento psicológico. Es necesario el control inmediato de la persona para que no esté en una situación en donde pueda tomar impulsivamente la determinación de suicidarse. Y también en los manuales de expertos de suicidio, recomiendan ponerse en contacto con un abogado, porque es evidente que hay una serie de cuestiones legales que están adheridas a cuando un sujeto está en tratamiento y comete suicidio. Entonces, estas cosas hay que saberlas, porque efectivamente un psicólogo de a pie que nunca ha estado en esta situación, puede encontrarse con problemas que tiene que saber cómo resolver. Desde el punto de vista psicológico, es el tratamiento del problema que el individuo tenga, ya sea depresión, esquizofrenia, lo que sea. Pero específico del suicidio es la compañía, el tratamiento, y el tratamiento puede ser farmacológico y además psicológico, no se deberían descuidar ninguno de los frentes y además también tener un apoyo legal. Y cuando uno no tiene experiencia y se encuentra con un sujeto muy, muy, muy en riesgo de suicidio, debe enviarlo, debe derivarlo a un profesional con experiencia en este tipo de temas. No se debe meter uno en una situación tan fuerte como esta sin tener experiencia ni capacidad. Bien, pues creo que podemos dejarlo aquí. Muchas gracias por la atención y hasta otro día. [Música]